众所周知，日本血液透析质量及并发症的管理处于世界领先水平。但尽管日本在透析治疗方面的记录比欧洲和美国更好，其在国际会议上的存在感却很低。

日本的权威期刊【医生杂志】，2019年度2月刊特别报道了日本世界级肾脏病内科专家：

塚本雄介（Yusuke Tsukamoto）教授

   KDIGO 执行委员

「慢性肾脏病（CKD）」指南实施专家组主席

AFCKDI 国际理事会主席

日本肾脏病学会主席

东京板橋中央综合病院   院长辅佐 /肾脏内科主任

注释：KDIGO指美国肾脏病基金会（National Kidney Foundation, NKF），该基金会是改善全球肾脏预后组织，该组织主要是通过促进、整合全球的科研工作，致力于改善全球肾病患者的最终结局。KDIGO自从成立以来，发表了很多项肾脏病的指南，对于诊断肾脏疾病以及规范治疗都有比较大的指导意义。

塚本教授是积极活跃在世界舞台上的肾脏病内科权威专家。在透析医疗方面，虽然日本与欧美相比治疗实绩病例更多，但在国际会议上的存在感却非常低。不仅是日本，痛感整个亚洲的存在感都很低的塚本教授，在国际会议的舞台上积极推进「慢性肾脏病（CKD）」的指南方针制定等，积极促进各国各地区医疗无差距的指南方针推进活动。另外，塚本教授为了向普通人提供肾脏相关的专业知识，在日本肾脏学会认证的“肾脏网络”的成立当中也起到了一定的作用，诚挚希望培养更多在世界舞台上活跃的日本人。

焦点专访 | Tsukamoto 教授：在日本CKD-MBD 处方模式和治疗目标有何进展？

在我国，每十人中就有一名慢性肾脏病（chronic kidney disease,CKD）患者，防治形势严峻。慢性肾脏病-矿物质与骨代谢异常（chronic kidney disease-mineral and bone disorder, CKD-MBD）是 CKD 患者的常见并发症。自 2013 年中国首部 CKD-MBD 指南发布以来，对这一并发症的诊疗有了很大的改善。2017 年 KDIGO 对 CKD-MBD 指南进行了更新，全球 CKD-MBD 的治疗策略有了进一步的发展。

2019年度中国南方血液净化论坛有幸邀请到了 KDIGO 执行委员，指南实施专家组主席，AFCKDI 国际理事会主席、日本肾脏病学会主席、东京板橋中央综合病院副院长塚本雄介（Yusuke Tsukamoto）教授。会议期间，专门围绕着 CKD-MBD 的治疗现状塚本教授进行了交流，对新的 CKD-MBD 治疗模式进行详细的讲解。

Q1: 日本 MBD-5D 研究采用了一种全新的模式治疗 CKD-MBD，作为日本 MBD-5D 研究的主要负责人之一，您能介绍一下这个研究对日本临床实践的影响吗？

Tsukamoto 教授：骨折是 CKD-MBD 的主要并发症之一，而 PTH 的异常升高影响正常骨代谢，和骨折的发生发展有一定关联。活性维生素 D 对抑制 PTH 有很好的作用，使得透析患者的骨骼状况得到了很大改善。但是，活性维生素 D 治疗存在的问题是，它在降低 PTH 的同时升高了血钙和血磷。西那卡塞问世以后，让我们第一次能够在不升高血钙或血磷的前提下，就能抑制 PTH。

MBD-5D 研究很独特，我们在拟钙剂西那卡塞刚问世的时候，就在 CKD-MBD 患者中开展了这项研究并随访了 5 年，结果显示使用西那卡塞治疗的患者不仅 PTH 达标率高，且并发症更少。这是继 1970 年活性维生素 D 骨化三醇 [1,25（OH）Vitamin-D3] 的开发和发现以来的重大创新。这种新三联处方（非含钙的磷结合剂、活性维生素 D、拟钙剂）改变了我们的临床实践。

Q2: 活性维生素 D 作为既往 CKD-MBD 的治疗基石之一，其在如今 CKD-MBD 治疗中的地位如何？

Tsukamoto 教授：骨折是 CKD-MBD 患者的严重并发症之一，活性维生素 D 有助于预防骨折。既往我们不知道长期使用活性维生素 D 会导致的副作用，即增加血液中钙磷水平以及引起血管钙化。因为在五十年前鲜有血液透析患者能长期存活，所以活性维生素 D 带来的副作用并未被重视。现在看来，活性维生素 D 在治疗中仍然重要，但同时我们还需要兼顾血钙、血磷、PTH、血管钙化等。

Q3: 的确如此，现在对 CKD-MBD 更强调综合管理。尤其是血管钙化造成的心血管疾病是患者死亡的主要原因。中国进行了透析患者血管钙化横断面调查，以冠状动脉 CT 扫描评价钙化情况，结果显示维持性血液透析患者血管钙化发生率 72% 左右。日本对血管钙化的评估现状是怎么样的呢？

Tsukamoto 教授：通常我们会对患者进行腹部 X 线检查，可以看到明显的血管钙化，CT 检查通常用于实验研究。

Q4: 日本透析患者的指南中设定的PTH目标值更低，范围也较窄，这与其他国家有很大的不同，对此您怎样看待？

Tsukamoto 教授：KDIGO CKD-MBD 指南推荐的目标 PTH 是正常上限的 2-9 倍，相对于 KDOQI 推荐的 150-300pg/ml 来说，这是一个非常广的范围。但我们没有随机对照试验，没有良好的证据来比较不同的 PTH 目标值对患者预后的影响。此外，在 2003 年之前，PTH 的测量方法只有一种（但此后 PTH 有多种不同的检测方法）。因此，KDIGO 不能将 PTH 值的目标范围值定得很窄。并且，不少人误以为 KDIGO 推荐这个 PTH 范围是个目标值，认为只要小于正常值上限 9 倍就可以了。其实，我们更关注 PTH 值的变化趋势，而不仅仅是目标值。在日本，之前的指南也跟随了 KDIGO 推荐的大部分内容。然而，日本医生经历过很多合并高 PTH 水平和严重骨病的棘手病例，所以就 PTH 的范围来说，日本医生宁愿控制得更为严格一些。

Q5: 基于不同的检测方法，iPTH 的正常值波动较大，KDIGO 指南采用了正常上限的 2-9 倍这一范围而不是一个目标值，也是为了避免由于过度抑制甲状旁腺功能造成低动力骨病的发生。只有定期监测，了解其动态变化趋势，并综合评价患者骨代谢及骨外钙化的情况，制定个体化的治疗方案才能让患者最大获益。

另外西那卡塞等新处方对日本 CKD-MBD 治疗，尤其是甲状旁腺切除术带来了什么变化？

Tsukamoto 教授：甲状旁腺切除术是既往对高钙高磷高 PTH 患者惟一的治疗手段，但这本身就是一个棘手的手术方式，因为人体中甲状旁腺的数量可能不是 4 个。有些人多于 4 个，而也有些人少于 4 个。如果病情严重，甲状旁腺的粘连和炎症将使其不易被完全切除。

另外，手术本身存在损伤喉返神经的风险，且手术有时候并不能有效切除干净甲状旁腺。此外，还有可能存在甲状旁腺全切术后导致的其他问题。所以，如果术者有非常丰富的经验和高超的手术技巧，手术可以是一种选择。但甲状旁腺切除术并不是适用于所有人。

MBD-5D 研究告诉我们，西那卡塞的应用使得甲状旁腺切除术（PTX）数量大大减少。在西那卡塞上市之前，甲状旁腺切除术在日本每年大概有 2000 例，但之后只有 200 例，现在甚至减少到了 100 例。

Q6: 据您了解，亚洲几个国家的 PTH 目标水平以及治疗方式有差异吗？

Tsukamoto 教授：PTH 的目标值在亚洲几个国家几乎差不多。比如说泰国，他们使用 KDOQI 指南的推荐值，即 iPTH 目标是 150-300 pg/ml。但是中国、新加坡等使用的是 KDIGO 指南推荐的目标值。除了日本的目标值（60-240pg/ml）特别低以外，我不认为其他国家的 PTH 目标值有多大的差异。至于治疗方式的选择上，关键在于治疗方式的有效性以及高昂医疗费用的报销问题。

Q7: 您如何看待虽然 KDIGO 推荐使用不含钙磷结合剂，但临床上常用的还是含钙磷结合剂、氢氧化铝的这种现象？

Tsukamoto 教授：氢氧化铝和含钙磷结合剂是第一、第二代的降磷药物，单药价格相对便宜，使用更为普遍。新的三联治疗（非含钙的磷结合剂、维生素 D、西那卡塞）可能由于价格以及报销问题，临床上使用频率不算高。如果我们对 SHPT 患者能够尽早地使用新三联治疗，良好地控制饮食以及每周充分地透析，在早期 PTH 有升高趋势时就给予干预，可能更有利于把 PTH 控制在理想范围内。也许经过一段时间我们回过头来看，越早使用新的处方模式，可能最终会使患者的花费更低。

Q8: 日本最近已经开始使用第二代拟钙剂，请问第一代和第二代拟钙剂在临床使用有什么不同吗？

Tsukamoto 教授：我认为西那卡塞唯一的问题是引起胃肠道反应，尤其是恶心，使用后最初的 1-2 周内尤甚。但大多数患者都能耐受。新一代的拟钙剂，叫伊万卡塞，已经把胃肠道反应降到很低了。和西那卡塞一样，伊万卡塞是口服制剂，方便患者使用。

Q9: 您对将来的 CKD-MBD 治疗有什么建议？

Tsukamoto 教授：我认为 CKD-MBD 治疗的本质问题是预防。我们需要预防心血管疾病带来的早期死亡，以及预防骨折的发生。现在我们有非常好的治疗以及预防方法，那就是非含钙磷结合剂以及拟钙剂，联合活性维生素 D 使用效果更好。联合使用不仅能控制单个目标值，也能同时实现钙、磷、PTH 的综合管理。这样，患者能够存活更久，并且不产生那些非常麻烦的问题，尤其是骨折、疼痛等。

小结：日本正在推行 CKD-MBD 的新三联疗法（非含钙磷结合剂、拟钙剂，活性维生素 D），在不升高血钙血磷的情况下控制 PTH，实现钙、磷、PTH 的综合管理，最终提高患者生存率以及生活质量。新一代的拟钙剂发生消化道副作用概率更低，更易为患者接受。未来的 CKD-MBD 疗法将更注重预防，更关注不同疗法对 CKD-MBD 患者的心血管事件、死亡等硬终点的影响。

END

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