《治疗案例》

患者50多岁， 肝内胆管癌 4期，医生诊断无法手术，建议进行化疗。

患者咨询日本质子治疗中心二诊咨询，日本医院经过病例资料会诊及评估后，同意接收治疗。
赴日后的治疗计划中，质子线从腹面斜向照射，避开了周围的胃和肝脏组织。照射方案为78Gy质子线剂量，治疗后行PD-1免疫治疗组合疗法，进行预后巩固，几乎没有产生很大的副作用。
在质子线治疗两年后，影像学复查显示肿瘤明显缩小。如今，5年过去了，复查结果显示癌症无复发。

《前言》

肝癌是一种常见的恶性肿瘤，根据11月中国国家癌症中心发布的最新数据显示，肝癌是我国癌症新发的第四位，中国总体5年生存率为12.1%[1]。日本肝癌患者五年生存率为38.1%[2]（根据日本国立癌症研究所的最新数据）。日本是如何治疗肝癌的呢？

《日本临床治疗》

1》微创手术与转化治疗

手术一直以来都是肝癌的首选治疗方法，与其他治疗方法相比，手术切除后肝癌患者的预后最好（研究指出，肝癌手术切除的5年生存率高达80%[3]），且无论是早期、中期还是晚期肝癌，都有可能获得手术机会。

1.早中期肝癌：微创手术已经成为首选方案

近年来，腹腔镜手术、达芬奇机器人手术等微创手术的广泛应用，更是让肝癌患者手术的创伤越来越小，恢复越来越快，治疗的效果稳步提升。

早在2017年发表的一项大型研究指出，无论是小肝癌还是大肝癌，由经验丰富的外科医生执行腹腔镜手术，在失血量、输血率、术后住院时间等方面，都要优于开腹手术（小肝癌：腹腔镜与开腹手术的失血量对比为100 vs 225ml，输血率对比为3.0% vs 12.0%，术后住院时间对比为6 vs 7天；大肝癌：腹腔镜与开腹手术的失血量对比为200 vs 400ml，输血率对比为4.8% vs 16.5%，术后住院时间对比为6 vs 8天）[4]。

2.晚期肝癌：转化治疗创造手术机会

此前，人们一直认为，对于晚期肝癌患者，已经无法通过手术获益，但是通过转化治疗可以改善肝功能、缩小肿瘤体积、促使脉管癌栓缩小或消失、促进剩余肝脏体积代偿性增大，为肝癌患者创造手术切除或肝移植的机会，使无法手术的晚期肝癌患者获得长期生存。

2018年开展的一项研究，研究人员应用索拉非尼治疗FGFR4阳性不可切除肝细胞癌患者，在治疗后成功实施肝肿瘤切除术，术后随访4.5年均无肿瘤复发[5]。

值得一提的是，无论是达芬奇机器人手术、腹腔镜手术还是开腹手术，都需要经验丰富的外科医生进行，经验丰富的医生对手术的细节感知较深，可以预知到手术的危险性、手术中可能出现的问题，从而提前预防，在提高手术成功率的同时，降低手术对患者造成的伤害。

日本三井纪念医院院长川崎诚治教授在肝胆胰外科从业近23年，有着丰富的临床经验，被《读卖新闻》（获得日本国民认可的全国性报纸）评为“日本肝癌手术第一人”。即使是肝癌手术中最为复杂、难度最大的肝移植手术，经川崎教授治疗后五年生存率甚至能够达到93%，远远超出了日本的平均数据（据2016年末统计，日本接受肝移植累积生存率为：死体(脑死)肝移植生存率：5年82%;活体肝移植生存率：5年78%）。

肝癌对传统的放疗不敏感，且传统的放射治疗会对肝脏周围正常的细胞及组织造成损伤，产生严重的毒副作用。质子重离子治疗的出现解决了这一问题。

质子重离子治疗作为一种新兴的放疗手段，能够将更多的放射剂量集中于病灶部位，治疗的效果更加显著，同时质子重离子治疗对于周围正常肝组织及射线进入人体的路径上的组织造成的放射伤害更小，可有效减少放疗对人体造成的毒副作用，无论是早期肝癌还是手术无法切除的局部晚期肝癌均可受益。

根据日本QST医院的临床数据显示，重离子治疗肝癌的局部控制率在90%以上，且治疗5cm以上的肝癌患者，1年生存率达93%，3年生存率达66%，5年生存率达43%，效果与肝切除术相差无几（5~10cm肝癌切除术后1年生存率为82%，5年为44%）[3]。

此前的研究中，研究人员针对质子治疗与光子治疗联合化疗治疗局部晚期肝癌的效果进行了对比分析。结果显示，采用质子治疗后，肝癌患者的1年无病生存率和总生存率提升（1年无病生存率：70.0%vs67.3%；1年总生存率：83.0%vs81.1%）,且严重不良事件显著减少[7]。

近年来，靶向治疗、免疫治疗等精准疗法的出现为肝癌患者的治疗带来了新的选择，显著延长了肝癌患者的生存期。

目前，常用于肝癌治疗的免疫疗法包括卡瑞利珠单抗（Cabozantinib）、帕博利珠单抗（Keytruda）、纳武利尤单抗(Opdivo，nivolumab)、伊匹单抗（Yervoy，ipilimumab）、阿特珠单抗（Tecentriq，atezolizumab）等；常用于治疗肝癌的靶向药物包括索拉非尼 (Nexavar)、乐伐替尼 (Lenvima)、瑞戈非尼 (Stivarga) 、卡博替尼 (Cabometyx)、贝伐单抗（Avastin）、雷莫芦单抗（Cyramza）等。

此外，靶向联合免疫、双靶向疗法、双免疫疗法等组合疗法也成为了肝癌治疗的重要选择。如阿特珠单抗与贝伐单抗的组合疗法已被日本厚生劳动省(MHLW)批准应用于临床，成为首个也是唯一一个被批准用于一线治疗不可切除性肝细胞癌的免疫治疗方案。

但是，肝癌的治疗方案需要因人而异，因时而异，不同病情、不同身体情况的肝癌患者最佳治疗方案不同。因此，对于确诊肝癌的患者而言，及时寻找权威的专家诊治并制定最合适的治疗方案十分关键。

目前日本在肝癌治疗领域属世界领先水平，五年生存率为38.1%，无论是早期还是中晚期患者都可以在合理治疗后获得良好的预后。

参考来源：

[1]Zeng H, Chen W, Zheng R, et al. Changing cancer survival in China during 2003–15: a pooled analysis of 17 population-based cancer registries[J]. The Lancet Global Health, 2018, 6(5): e555-e567.

[2]日本国立癌症研究中心

[3]ShindohJ，HasegawaK，InoueY，IshizawaT，NagataR，et al. Risk factors of post-operative recurrence and adequate surgical approach to improve long-term outcomes of hepatocellular carcinoma. HPB ( Oxford) ，2013，15( 1) : 31 - 9.

[4]Surgical outcomes of laparoscopic versus open liver resection for hepatocellular carcinoma for various resection extent

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5371500/

[5] Yoshimoto T, Imura S, Morine Y, Ikemoto T, Arakawa Y, Iwahashi S, Saito YU, Takasu C, Ishikawa D, Teraoku H, Bando Y, Shimada M. The Outcome of Sorafenib Therapy on Unresectable Hepatocellular Carcinoma: Experience of Conversion and Salvage Hepatectomy. Anticancer Res. 2018 Jan;38(1):501-507. doi: 10.21873/anticanres.12250. PMID: 29277815.

[6] Proton beam therapy for liver cancers[J]. Journal of Gastrointestinal Oncology, 2020, 11(1):157-165.

[7] Comparative Effectiveness of Proton vs Photon Therapy as Part of Concurrent Chemoradiotherapy for Locally Advanced Cancer

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